服務概覽 - Services 維修輪椅 Repair Service 租借服務 Rental & Free Leasing Service 二手出售 Second-hand Sale 購買注意 Purchase Alert 教育工作坊 Wheelchair & Walking Aids Workshop HKWAS流動外展站計劃 Mobile Wheelchair Support Service 流動外展站 賽馬會耆義樂輪計劃 Jockey Club Wheelchair Repairing Service for the Elderly 申請表格 Application Form 教育服務 Training Centre 使用方法 How to Use 維修課程 Repair Course 申請表格 - Application Form Chinese version onlyFor other issues, please click here 服務查詢表 (*必須填寫項目) 查詢類別* ---請選擇類別--- 維修服務 輪椅講座 租借服務 其他 使用者姓名* (本會發票及收據,將跟據以上名稱及地址列印,請核實名稱及地址資料) 性別* 男 女 出生日期* 身份証 (頭4位)包括英文字母 住址地區* ---請選擇地區--- 中西區 東區 南區 灣仔區 九龍城 觀塘區 西貢區 沙田區 大埔區 深水埗 黃大仙 油尖旺 離島區 葵青區 北區 屯門區 元朗區 南區 使用者地址* 家居電話 手提電話* 經濟狀況* 綜援 (綜援編號) 高齡津貼 (生果金) 傷殘津貼 其他 家庭狀況* 獨居 兩老同住 家傭同住 長者日間獨留在家 家人同住 院舍 健康狀況 良好 肢體傷殘 栢金遜 糖尿 高血壓 呼吸系統疾病 認知障礙症 中風 其他健康狀況 活動能力 良好 完全依賴 能參與轉移 能自理 使用助行輔具 其他 溝通能力 正常 不足 (備註) 語言 廣東話 普通話 英語 其他 聯絡人姓名 聯絡人性別 男 女 聯絡人關係 父母 夫婦 子女 媳 婿 孫 外孫 親友 鄰居 其他 聯絡人電話 我不希望收到活動資訊消息 轉介機構 聯絡人 是 不是與使用者同住 需要維修內容* 需要Fax / E-mail報價單 (請提供傳真或電郵) 服務選項 親自到本中心 輪候上門 到流動輪椅支援站 加上載相片(5MB 以下): 請上載需要維修物資相片(只適用於維修申請) 本人明白並同意本會《個人資料私隱政策》的條文,以收集及使用本人的個人資料。* 有關收集個人資料程序,請參閱網頁私穩政策 驗證碼* Reload 本會職員收到申請表後會以電話通知聯絡人表示收到表格。約在交表後一星期仍未收到通知,請主動與本會職員聯絡。